HANSENIASE

Introdução

A Hanseníase, conhecida antigamente como lepra, ainda é hoje uma doenças presente em nosso quadro epidemiológico.
Apesar da mudança de nome de lepra para Hanseníase, a doenças ainda é vista hoje com muito preconceito, visto que traz esse traço marcante desde antiguidade, a doença antes era conhecida como um mal, e que só as pessoas que não fossem puras teriam a doenças.
Hoje o preconceito ainda existe, e deve acabar, pois sabemos que a hanseníase é uma doença comum, tem tratamento e cura.

Definição

Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.
O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença.


Fisiopatologia

O bacilo de Hansen entra no organismo através das vias aéreas, o bacilo tem atração por células dos nervos periféricos e células da pele.
O tempo de incubação após a infecção é longo, de 2 a 20 anos. Um dos primeiros efeitos da Hanseníase, devido ao acometimento dos nervos, é a supressão da sensação térmica, ou seja, a incapacidade de diferenciar entre o frio e o quente no local afetado. Mais tardiamente pode evoluir para diminuição da sensação de dor no local.
Sua primeira manifestação consiste no aparecimento de manchas dormentes, de cor avermelhada ou esbranquiçada, em qualquer região do corpo. Placas, caroços, inchaço, fraqueza muscular e dor nas articulações podem ser outros sintomas. Com o avanço da doença, o número de manchas ou o tamanho das já existentes aumentam e os nervos ficam comprometidos, podendo causar deformações em regiões, como nariz e dedos, e impedir determinados movimentos, como abrir e fechar as mãos. Além disso, pode permitir com que determinados acidentes ocorram em razão da falta de sensibilidade nessas regiões como queimaduras, cortes...
• Hanseníase Indeterminada é a forma inicial da doença, e consiste na maioria dos casos em manchas de coloração mais clara que a pele ao redor, podendo ser discretamente avermelhada, com alteração de sensibilidade à temperatura, e, eventualmente, diminuição da sudorese sobre a mancha (anidrose). A partir do estado inicial, a Hanseníase pode então permanecer estável (o que acontece na maior parte dos casos) ou pode evoluir para Hanseníase tuberculóide ou lepromatosa, dependendo da predisposição genética particular de cada paciente. A Hanseníase pode adotar também vários cursos intermediários entre estes dois tipos de Hanseníase, sendo então denominada Hanseníase dimorfa;
• Hanseníase tuberculóide: Esta forma de Hanseníase ocorre em pacientes que têm boa resposta imunitária ao bacilo de Hansen. O sistema imune consegue conter a disseminação do bacilo através da formação de agrupamentos de macrófagos, agrupamentos estes denominados "granulomas". Neste tipo de Hanseníase, as manchas são bem delimitadas e assimétricas, e geralmente são encontradas apenas poucas lesões no corpo. É a segunda fase da doença e afeta a quem tem mais resistência ao bacilo;
• Hanseníase lepromatosa (ou Hanseníase virchowiana) é a forma mais insidiosa e lenta da doença, e ocorre nos casos em que os pacientes têm pouca defesa imunitária contra o bacilo; e
• As lesões cutâneas são lepromas ou hansenomas (nódulos infiltrados), numerosas, afetando todo o corpo, particularmente o rosto, com o nariz apresentando coriza e congestão nasal.


Agente Etiológico

A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias.
O M. leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas, no entanto só poucas adoecem.
O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.


Evolução da Doença

As pessoas, em geral, têm imunidade contra o Mycobacterium leprae. A maioria das pessoas não adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evolução da doença.
A doença, inicialmente, manifesta-se através de lesões de pele: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidência de lesão nervosa troncular.
Estas lesões de pele ocorrem em qualquer região do corpo, mas, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. Podem, também, acometer a mucosa nasal.
Com a evolução da doença não tratada, manifestam-se as lesões nos nervos, principalmente nos troncos periféricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas por eles: olhos, mãos e pés, e diminuição da força dos músculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas lesões são responsáveis pelas incapacidades e deformidades características da hanseníase.


Sinais e Sintomas Dermatológicos

A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade.
As lesões mais comuns são:
• Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.
• Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas.
• Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto.
Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença na derme de infiltrado celular, às vezes com edema e vasodilatação.
• Tubérculo: designação em desuso significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.
• Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível.
Essas lesões podem estar localizadas em qualquer região do corpo e podem, também, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porém, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas.


Sinais e sintomas neurológicos

A hanseníase manifesta-se, além de lesões na pele, através de lesões nos nervos periféricos.
Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos
(neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se através de:
• dor e espessamento dos nervos periféricos;
• perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés;
• perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.
A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo, mas, freqüentemente, a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento, através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele.
Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.
Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.
As lesões neurais aparecem nas diversas formas da doença, sendo freqüentes nos estados Reacionais.
Alguns casos, porém, apresentam alterações de sensibilidade e alterações motoras (perda de força muscular) sem sintomas agudos de neurite. Esses casos são conhecidos como neurite silenciosa.

 


Modo de Transmissão

O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. O contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis.
A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada.
O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 7 anos.
A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo.
Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.
Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são consideradas importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente.
Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença.
Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas.
O diagnóstico precoce da hanseníase e o seu tratamento adequado evitam a evolução da doença, conseqüentemente impedem a instalação das incapacidades físicas por ela provocadas.
A hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença. As alterações neurológicas, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem causar incapacidades físicas que podem evoluir para deformidades.


Evolução da Doença

As pessoas, em geral, têm imunidade contra o Mycobacterium leprae. A maioria das pessoas não adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evolução da doença.
A doença, inicialmente, manifesta-se através de lesões de pele: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidência de lesão nervosa troncular.
Estas lesões de pele ocorrem em qualquer região do corpo, mas, com maior freqüência, na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. Podem, também, acometer a mucosa nasal.
Com a evolução da doença não tratada, manifestam-se as lesões nos nervos, principalmente nos troncos periféricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas por eles: olhos, mãos e pés, e diminuição da força dos músculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas lesões são responsáveis pelas incapacidades e deformidades características da hanseníase.

Complicações:
• Deformidade dos membros.
• Amputação de membros.
• Infecção.
• Mobilidade prejudicada ou até ausente.
Prevenção
Uma importante medida de prevenção é a informação sobre os sinais e sintomas da doença, pois, quanto mais cedo for identificada, mais fácil e rápida ocorrerá à cura. Uma outra medida preventiva é a realização do exame dermato-neurológico e aplicação da vacina BCG nas pessoas que vivem com os portadores desta doença.
A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feito de imediato a investigação epidemiológica de todo caso novo objetivando romper a cadeia epidemiológica de transmissão da doença.
Deve-se procurar identificar a fonte de contágio do doente, descobrir novos casos de hanseníase entre os conviventes no mesmo domicílio e realizar exame dos contatos intradomiciliares (toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente nos últimos cinco anos). Esta ação é justificada pelo fato de que elas apresentam um maior risco de adoecerem do que a população em geral.
As pessoas que tiveram contato com portadores da hanseníase devem receber informações sobre a doença e serem informados da necessidade de ficarem atentos ao aparecimento de sinais e sintomas, visando fazer um diagnóstico precoce.


Diagnóstico Clinico

O diagnóstico clínico é realizado através do exame físico onde procede-se uma avaliação dermatoneurológica, buscando-se identificar sinais clínicos da doença. Antes, porém, de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese colhendo informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermatoneurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre a sua fonte de infecção.
O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:
• Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica;
• avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade;
• avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades;
• diagnóstico dos estados reacionais;
• diagnóstico diferencial;
• classificação do grau de incapacidade física.


Diagnostico Laboratorial

A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver.
É um apoio para o diagnóstico e também serve como um dos critérios de confirmação de recidiva quando comparado ao resultado no momento do diagnóstico e da cura.
Por nem sempre evidenciar o Mycobacterium leprae nas lesões hansênicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da hanseníase.
Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico. Quando a baciloscopia estiver disponível e for realizada, não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento do paciente. O tratamento é iniciado imediatamente após o diagnóstico de hanseníase e a classificação do paciente em pauci ou multibacilar baseado no número de lesões de pele.


Diagnóstico Diferencial
A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças.
A principal diferença entre a hanseníase e outras doenças dermatológicas é que as lesões de pele da hanseníase sempre apresentam alteração de sensibilidade. As demais doenças não apresentam essa alteração.
As lesões de pele características da hanseníase são: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placa, infiltrações e nódulos.
As principais doenças de pele que fazem diagnóstico diferencial com hanseníase são:
• Pitiríase Versicolor (pano branco) - micose superficial que acomete a pele, e é causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Sua lesão muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor). Ao exame dermatológico há descamação furfurácea (lembrando farinha fina). Sensibilidade preservada.
• Eczemátide - doença comum de causa desconhecida, ainda é associada à dermatite
seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alérgicos
(asma, rinite, etc). No local da lesão, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: são as pápulas foliculares que acometem cada folículo piloso). Sensibilidade preservada.
• Tinha do corpo - micose superficial, com lesão hipocrômica ou eritematosa, de bordos elevados. Pode acometer várias partes do tegumento e é pruriginosa.
As lesões neurológicas da hanseníase podem ser confundidas, entre outras, com as de:
• síndrome do túnel do carpo;
• neuralgia parestésica;
• neuropatia alcoólica;
• neuropatia diabética;
• lesões por esforços repetitivos (LER).


Tratamento

O encaminhamento da pessoa com hanseníase para uma Unidade de Referência somente está indicado quando houver necessidade de cuidados especiais - no caso de intercorrências graves ou para correção cirúrgica. Nestes casos, após a realização do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade básica.
O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para curá-lo, fechar a fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo portanto estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquanto problema de saúde pública.
O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção e o tratamento das incapacidades físicas.
Há necessidade de um esforço organizado de toda a rede básica de saúde no sentido de fornecer tratamento quimioterápico a todas as pessoas diagnosticadas com hanseníase.
O indivíduo, após ter o diagnóstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de saúde para avaliação e para receber a medicação.
Na tomada mensal de medicamentos é feita uma avaliação do paciente para acompanhar a evolução de suas lesões de pele, do seu comprometimento neural, verificando se há presença de neurites ou de estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de incapacidades e deformidades. São dadas orientações sobre os auto cuidados que ela deverá realizar diariamente para evitar as complicações da doença, sendo verificada sua correta realização.
- Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada;
- clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada; e
- dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto administrada;
• duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;
• critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses

 

Tratamento Quimioterápico

O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela Organização Mundial de Saúde, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de saúde.
A PQT mata o bacilo tornando-o inviável, evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento, a transmissão da doença é interrompida, e, sendo realizada de forma completa e correta, garante a cura da doença.
A poliquimioterapia é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos:
rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada.
Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre com freqüência quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença.
É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em Pauci ou Multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso.
Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de acordo com a sua idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos.
A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas pelo esquema terapêutico
.
Duração do Tratamento e Critério de Alta

O esquema de administração da dose supervisionada deve ser o mais regular possível - de 28 em 28 dias. Porém, se o contato não ocorrer na unidade de saúde no dia agendado, a medicação deve ser dada mesmo no domicílio, pois a garantia da administração da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicação é imprescindível para o tratamento adequado.
A duração do tratamento PQT deve obedecer aos prazos estabelecidos: de 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até 9 meses para os casos Paucibacilares e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em até 18 meses para os casos Multibacilares.
A assistência regular ao paciente com hanseníase paucibacilar na unidade de saúde ou no domicílio é essencial para completar o tratamento em 6 meses. Se, por algum motivo, houver a interrupção da medicação ela poderá ser retomada em até 3 meses, com vistas a completar o tratamento no prazo de até 9 meses.
Já em relação ao portador da forma Multibacilar que mantiver regularidade no tratamento segundo o esquema preconizado, o mesmo completar-se-á em 12 meses.
Havendo a interrupção da medicação está indicado o prazo de 6 meses para dar continuidade ao tratamento e para que o mesmo possa ser completado em até 18 meses.
O paciente que tenha completado o tratamento PQT não deverá mais ser considerado como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma seqüela da doença.
Deverá, porém, continuar sendo assistida pelos profissionais da Unidade de Saúde, especialmente nos casos de intercorrências pós-alta: reações e monitoramento neural. Em caso de reações pós-alta, o tratamento PQT não deverá ser reiniciado.
Durante o tratamento quimioterápico deve haver a preocupação com a prevenção de incapacidades e de deformidades, bem como o atendimento às possíveis intercorrências. Nestes casos, se necessário, o paciente deve ser encaminhado para unidades de referência para receber o tratamento adequado. Sua internação somente está indicada em intercorrências graves, assim como efeitos colaterais graves dos medicamentos, estados reacionais graves ou necessidade de correção cirúrgica de deformidades físicas. A internação deve ser feita em hospitais gerais, e após alta hospitalar deverá ser dada continuidade ao seu tratamento na unidade de saúde à qual está vinculado.


Prevenção e Tratamento de Incapacidade

Durante o tratamento PQT, e em alguns casos após a alta, o profissional de saúde deve ter uma atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, visando diagnosticar precocemente e tratar adequadamente as neurites e reações, a fim de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades.
A presença de incapacidades, causadas pela hanseníase em um paciente curado, é um indicador de que o diagnóstico foi tardio ou de que o tratamento foi inadequado.
Deve haver um acompanhamento da evolução do comprometimento neurológico do indivíduo, através da avaliação neurológica, durante a consulta para administração da dose supervisionada do tratamento PQT. Serão adotadas técnicas simples e condutas de prevenção e tratamento de incapacidades adequadas ao caso.
Os profissionais devem alertar ao paciente para que ele também tenha essa atitude de vigilância, orientando-o na realização e para a realização de alguns auto cuidados para evitar-se a instalação de incapacidades, suas complicações e para evitar-se que elas se agravem e evoluam para deformidades.
No caso de identificação das neurites e reações, devem ser tomadas as medidas adequadas a cada caso, na própria unidade de saúde, ou, quando necessário, encaminhar a pessoa em tratamento a uma unidade de referência a fim de receber cuidados especiais.
Ações simples de prevenção e de tratamento de incapacidades físicas por técnicas simples devem ser executadas na própria unidade de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob supervisão técnica adequada.
Casos que necessitem de cuidados mais complexos devem ser encaminhados à unidade de referência, onde haja fisioterapeuta ou outros profissionais especializados.
Cirurgias e atividades de readaptação profissional serão executadas em hospitais gerais ou em unidades de referência especializadas em reabilitação.
Para a prevenção de incapacidades físicas, e para evitar complicações causadas pelas incapacidades, o paciente deve ser orientado para realizar regularmente certos auto cuidados apropriados ao seu caso.
Auto cuidados são procedimentos e exercícios que a própria pessoa, devidamente orientada e supervisionada, pode e deve realizar, para prevenir incapacidades e deformidades.
Aqueles que apresentam perda de sensibilidade protetora nos olhos, nas mãos e nos pés, e incapacidades devem ser orientados a observar-se diariamente, e a realizar auto cuidados específicos ao seu caso.
Pacientes com hanseníase que não apresentam comprometimento neural ou incapacidades devem ser também alertados para a possibilidade de ocorrência dos mesmos e orientados para observar-se diariamente e para procurar a unidade de saúde ao notar qualquer alteração neurológica, tais como dor ou espessamento nos nervos.

Sistematização da Assistência de Enfermagem:

Diagnósticos de Enfermagem:

DX1- Distúrbio na imagem corporal, definida por respostas não verbais a mudanças reais no corpo, perda de parte do corpo, relacionado a lesão, e tratamento da doença.
DX2- Integridade da pele prejudicada, definida por destruição de camadas da pele, relacionado a mudança na pigmentação, sensações prejudicadas.
DX3- Risco de quedas, potencializado por déficits proprioceptivos, dificuldade da marcha, mobilidade física prejudicada e problemas nos pés.
DX4- Risco de infecção, potencializado por defesas primarias inadequadas (rompimento de lesões na pele) e destruição de tecidos.
DX5- Dor aguda, definida por posição para evitar a dor, relacionada a agentes lesivos (biológicos).
DX6- Isolamento social, definido por doença e evidencia de deficiência física, relacionado a alterações na aparência física.

Intervenções de Enfermagem

• Planejar ações de assistência que visem o conforto e bem estar do doente.
• Esclarecer todas as duvidas do doente e seus cuidadores, em relação à doença e tratamento.
• Identificar as características genéticas, ambientais, socioeconômicas e culturais, que interferem sobre a saúde; ou região, cuja finalidade contribui para elevar a qualidade de vida;
• No ambiente hospitalar ou nos postos de saúde, administrar e orientar o uso de medicamentos conforme a prescrição médica.
• Realizar curativo nas lesões de pele.
• Realizar os testes de sensibilidades nas manchas.
• Anotar todos os procedimentos realizados no prontuário do paciente.
• Deixar claro da importância do tratamento e de sua seqüência para a cura da doença.
Conclusão

A partir da realização desse trabalho, fica evidente a importância de se orientar e promover a detecção precoce da doença.
Também é importante saber que podemos trabalhar juntos em prol da quebra da barreira do preconceito para com os portadores de hanseníase.
E que mais uma vez a enfermagem tem papel fundamental, na promoção da saúde e manutenção de conforto e bem estar para o paciente, procurando dar-lhe a melhor qualidade de vida possível.


Bibliografia
http://www.brasilescola.com/doencas/hanseniase
www.bancodesaude.com.br/hanseniase/hanseniase
http://hansen.bvs.br/php/index.php
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/MANPREV2000.pdf
www.saude.pe.gov.br/biblioteca/Hanseníase.pdf

 

 

segunda 22 novembro 2010 06:47


DISTURBIOS BILIARES

Distúrbios biliares: Colecistite e Colelitiase.


Diversos distúrbios afetam o sistema biliar e interferem com a drenagem normal da bile para dentro do duodeno. Esses distúrbios incluem o carcinoma que obstrui a arvore biliar e a infecção do sistema biliar. A doença da vesícula biliar com cálculos, no entanto, é o distúrbio mais comum do sistema biliar. Embora nem todas as ocorrências de infecção da vesícula biliar (colecistite) estejam relacionadas aos cálculos biliares (colelitiase) mais de 90 % dos pacientes com colecistite ativa apresentam cálculos biliares. Contudo, muitos dos 15 milhões de normate - americanos com cálculos biliares apresentam dor e não estão cientes da presença dos cálculos. Para uma orientação quanto à terminologia associada aos distúrbios biliares e procedimentos.

Colecistite
A colecistite é a inflamação da vesícula biliar. A colecistite aguda é uma emergência médica que se não tratada pode complicar levando à morte.
Os doentes em risco são mulheres em período fértil, obesos e indivíduos com idade entre quarenta e cinquenta anos. A dieta rica em gorduras é um comportamento de risco, assim como as perdas ou ganhos de peso rápido e a diabetes mellitus.
A infecção aguda da vesícula biliar provoca dor, sensibilidade e rigidez no quadrante superior direito do abdome e esta associada a náuseas, vômitos e os sinais usuais de uma inflamação aguda. Quando se descobre que a vesícula biliar esta cheia de liquido purulento, existe um empiema da vesícula biliar.
A colecistite pode ser classificada com calculosa e acalculosa.
A colecistite calculosa ocorre em mais de 90% dos pacientes com colecistite aguda. Na colecistite calculosa, um calculo da vesícula biliar obstrui o fluxo da bile. A bile que permanece na vesícula biliar inicia uma reação química; a autólise e o edema ocorrem, e os vasos sanguíneos na vesícula biliar são comprimidos, comprometendo seu aporte vascular. As bactérias desempenham uma função secundaria na colecistite aguda, no entanto, a infecção secundaria por Escherichia coli e outros organismos entéricos ocorrem em cerca de 40% dos pacientes.
A colecistite acalculosa refere se a inflamação da vesícula biliar na ausência de obstrução por cálculos biliares. A colecistite acalculosa ocorre depois dos procedimentos cirúrgicos importantes, trauma grave ou queimaduras. Os outros fatores associados a esse tipo de colecistite incluem a obstrução do ducto cístico por torção, as infecções bacterianas primárias da vesícula biliar e as transfusões sanguíneas múltiplas. Especula se que a colecistite acalculosa resulte das alterações nos líquidos e eletrólitos e no fluxo sanguíneo regional na circulação visceral. Acredita-se também que a estase biliar e a viscosidade aumentada da bile desempenham uma função. A ocorrência de colecistite acalculosa com procedimentos importantes ou trauma dificulta seu diagnostico.

Colelitiase

Os cálculos, geralmente se formam na vesícula biliar a partir de constituintes sólidos da bile e variam muito no tamanho, formato e composição. Os cálculos biliares são incomuns em crianças e nos adultos jovens, porem torna-se cada vez mais prevalentes depois de 40 anos de idade. Depois, a incidência de colelitiase aumenta de tak sorte que se estima que, em torno de 75 anos de idade, um em cada três pessoas apresente cálculos biliares.

Fisiopatologia

Existem dois tipos principais de cálculos biliares, aqueles compostos predominantemente de pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. Os cálculos de pigmentos formam se provavelmente quando os pigmentos não conjugados na bile precipitam para formar os cálculos; esses cálculos contribuem com cerca de um terço dos casos nos EUA. O risco de desenvolvimento desses cálculos esta aumentando nos pacientes com cirrose, hemólise e infecção de arvore biliar. Os cálculos de pigmentos não podem ser dissolvidos e devem ser removidos por meios cirúrgicos.
Os cálculos de colesterol contribuem com a maior parte dos casos restantes de doença da vesícula biliar nos EUA. O colesterol, um constituinte normal da bile, é insolúvel em água. Sua solubilidade depende dos ácidos biliares e da lecitina na bile. Em pacientes propensos a cálculos biliares, existe uma síntese diminuída de ácidos biliares e síntese aumentada de colesterol no fígado, resultando em uma bile supersaturada com colesterol, o qual precipita para fora da bile para formar os cálculos. A bile saturada de colesterol predispõe a formação de cálculos biliares e atua como um irritante produzindo alterações inflamatórias na vesícula biliar.
As mulheres exibem uma incidência quatro vezes maior de desenvolvimento de calculo de colesterol e doença da vesícula biliar que os homens, em geral, elas tem mais de 40 anos de idade, são multíparas e obesas. A incidência de formação de cálculos é aumentada em usuárias de contraceptivos orais, estrogênios e clofibrato, os quais são conhecidos por aumentar a saturação do colesterol biliar. A incidência da formação de cálculos aumenta com a idade em conseqüência da secreção hepática aumentada de colesterol e da síntese diminuída de ácidos biliares. Alem disso existe risco aumentado por causa da ma absorção de sais biliares em pacientes com doença GI ou fistula do tubo T, ou naqueles submetidos à ressecção ou bypass ileal. Também existe uma incidência aumentada em pessoas com diabetes.

Manifestações Clínicas

Os cálculos biliares podem ser silenciosos, não produzindo dor e gerando apenas sintomas GI brando. Tais cálculos podem ser detectados acidentalmente durante a cirurgia ou avaliação para problemas não correlatos.
O paciente com doença da vesícula biliar por cálculos biliares pode desenvolver dois tipos de sintomas: aquele gerado pela doença da própria vesícula biliar e aqueles provocados pela obstrução da passagem da bile por um cálculo biliar. OS sintomas podem ser agudos ou crônicos. O desconforto epigástricos, como uma plenitude, distensão abdominal e dor vaga no quadrante superior direito do abdome, pode acontecer. Esse desconforto pode segui-se a uma refeição rica em alimentos fritos ou gordurosos.

Dor e Cólica Biliar
Quando um cálculo biliar obstrui o duo cístico, a vesícula biliar torna-se distendida e, eventualmente, infectada. O paciente desenvolve febre e pode exibir uma massa abdominal palpável. Também pode apresentar cólica biliar, com dor cruciante no quadrante superior direito do abdome, a qual se irradia para as costas ou para o ombro direito.
A dor da colocistite aguda pode ser tão grave que são necessários analgésicos, como meperidina. Acredita se que a morfina aumenta o espasmo do esfíncter de Oddi, e, portanto é evitada.

Icterícia

A icterícia ocorre em alguns pacientes com doença da vesícula biliar e, em geral, acontece com a obstrução do duto biliar comum. A bile, não mais transportada para o duodeno, é absorvida pelo sangue, dando a pele e mucosas uma coloração amarelada.
Isso é frequentemente acompanhado por prurido acentuado na pele.

Alterações na coloração da urina e fezes.

A excreção do pigmento biliar pelos rins confere uma coloração muito escura à urina. As fezes não mais tintas com os pigmentos, ficam acinzentadas, semelhantes à massa de vidraceiro, e são usualmente descritas como acinzentadas.

Deficiencia de vitamina.

A obstrução do fluxo biliar também interfere com a absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. Por conseguinte o paciente pode exibir deficiências Ex: sangramento causado por deficiência de vitamina k, dessas vitaminas se a obstrução biliar é prolongada. A deficiência de vitamina K interfere com a coagulação sanguínea normal.

Complicações

Cólica biliar: ocorre quando uma das pedras fica presa na saída da vesícula impedindo o fluxo de bile, levando a uma distensão importante e a um esforço para expelir a pedra. O resultado é uma dor tipo cólica.
Colecistite aguda: quando a pedra fica presa logo na saída da vesícula por um período prolongado ocorre a chamada colecistite aguda, uma inflamação aguda da vesícula biliar com dor intensa e constante, geralmente acompanhada de febre.
Coledocolitíase: é o resultado da migração de uma pedra da vesícula biliar para o colédoco, que é o principal canal que leva a bile desde o fígado até o intestino, obstruindo-o. Colangite: é a infecção dos canais biliares por bactérias após a obstrução, já que a bile parada favorece a proliferação de bactérias.
Pancreatite: é a inflamação do pâncreas.

 

Avaliação diagnostica

Radiografia abdominal

Uma radiografia abdominal pode ser realizada, caso a doença da vesícula seja suspeitada, para excluir outras causas dos sintomas. Entretanto, apenas 15 a 20% dos cálculos estão suficientemente calcificados para tornarem se visíveis nesses exames radiográficos.

Ultra-sonografia

Substitui a colecistografia como o procedimento diagnostico de escolha, porque ela é rápida e exata, podendo ser utilizada em pacientes com disfunção hepática e icterícia.
Ela não expõe os pacientes à radiação ionizante. O procedimento é mais exato quando o paciente fica em jejum durante a noite, de modo a tornar a vesícula distendida.
O uso do ultra-som baseia se nas ondas sonoras refletidas. A ultra sonografia pode detectar cálculos na vesícula ou em duto biliar comum dilatado. Relata se que ela detecta os cálculos biliares com exatidão de 95 %.


Colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

A ERCP permite a visualização direta das estruturas, outrora, poderiam ser observadas apenas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar é realizado por meio de um endoscópio de fibra óptica flexível com visualização lateral, inserido dentro do esôfago ate o duodeno descendente. Múltiplas alterações de posição são necessárias durante o procedimento, começando na posição de semidecubido ventral esquerdo para passar o endoscópio.
A fluoroscopia e as múltiplas radiografias são utilizadas durante a ERCP para avaliar a presença e a localização dos cálculos ductais. A cuidadosa inserção de um cateter através do endoscópio, dentro do duto biliar comum, constitui a etapa mais importante na esfincterotomia para a extração dos cálculos por meio dessa técnica.

Implicações para Enfermagem

O procedimento requer um paciente cooperativo para permitir a inserção do endoscópio sem lesionar as estruturas do trato GI, incluindo a arvore biliar. Antes de iniciar, o paciente recebe uma explicação do procedimento e de sua função nele. O paciente não ingere nada por via oral varias horas antes. A sedação é administrada imediatamente antes do procedimento. Muitos endoscopistas usam uma combinação de um opióide e de um bezodiazepinico. Medicamentos como o glucagon ou os anticolinergicos também podem ser necessários para eliminar a peristalse duodenal, de modo a tomar mais fácil a canulação da papila. O enfermeiro observa de perto quanto aos sinais de depressão dos sistemas respiratórios e nervo central, depressão, hipotensão, sedação excessiva e vomito. Durante a ERCP a enfermeira monitoriza os líquidos EV administra medicamentos e posiciona o paciente.
Depois do procedimento a enfermeira também monitoriza a condição do paciente, observando os sinais vitais e monitorizando quanto aos sinais de perfuração ou infecção. A enfermeira também monitoriza o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno do reflexo de vômitos depois do uso de anestésicos locais.

Colangiografia transepatica percutanea

A colangiografia transepatica percutanea envolve a injeção de corante diretamente dentro da arvore biliar. Por causa da concentração relativamente grande de corante introduzida no sistema biliar, todos os componentes do sistema, incluindo os dutos hepáticos dentro do fígado, a tonalidade da extensão do duto biliar comum, o duto cístico e a vesícula, são nitidamente delineados.
Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presença de disfunção hepática e icterícia. È útil para a diferenciação da icterícia causada pela doença hepática, daquela gerada pela obstrução biliar, para investigar os sintomas GI de um paciente cuja vesícula foi removida, para localizar os cálculos dentro dos dutos biliares e para diagnosticar o câncer que afeta o sistema biliar.

Procedimento

O paciente que deve estar em jejum e bem sedado, deita em decúbito dorsal sobre a mesa de raios. O local da injeção que é usualmente na linha mesoclavicular imediatamente abaixo do rebordo costal direito, é desinfetado e anestesiado com lidocaina. É feita uma pequena incisão nesse ponto e uma agulha fina e flexível com estilete, é inseria posteriormente em um ângulo de 45° e em paralelo com a linha media. Quando a agulha penetrou ate uma profundidade de aproximadamente 10 cm, o estilete e retirado submetido por um tubo conector plástico, preso a uma seringa de 50 ml.
Aplica se uma aspiração suave, enquanto a agulha é lentamente retirada um corante radiopaco é injetado e é feita uma radiografia.
Antes que a agulha seja retirada, a maior quantidade possível de corante e bile são aspiradas para evitar o subseqüente extravasamento para dentro do trato da agulha, e eventualmente para dentro da cavidade piritoneal, a fim de minimizar o risco de peritonite biliar.

Tratamento médico

As principais metas da terapia médica são a reduções da incidência de episódios agudos de dor na vesícula e de colecistite através do controle da dieta e de medidas de suporte, e quando possível, a retirada da causa da colecistite por meio de terapia, procedimentos endoscópios ou intervenção cirúrgica.

Terapia Nutricional e de Suporte
Terapia Farmacológica
Retirada não-cirúrgica de cálculos biliares
Retirada de Cálculos por Instrumentos
Litotripsia por Onda de Choque Extracorpórea

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico da doença da vesícula biliar e dos cálculos biliares é efetuado para aliviar os sintomas persistentes, remover a causa da cólica biliar e tratar a colecistite aguda. A cirurgia pode ser eletiva, quando os sintomas do paciente diminuíram, ou pode ser realizada como um procedimento de emergência, caso a condição do paciente assim obrigue.

Colecistectomia Laparoscopica
Colecistectomia
Minicolecistectomia
Coledocostomia
Colecistostomia cirúrgica
Colecistostomia Percutanea

Processo de Enfermagem

Histórico
Um paciente com doença biliar deve ser monitorado pelo enfermeiro para que não haja nenhuma complicação. Os cuidados de enfermagem devem ir desde a admissão do paciente com crises agudas de colecistite, até os cuidados no pré e pós-operatório de eventuais procedimentos cirúrgicos, esses cuidados não devem se concentrar apenas na avaliação de sinais e sintomas nem só na verificação dos sinais vitais, más sim em toda a implementação da sistematização da assistência de enfermagem.
O enfermeiro deve avaliar o histórico do paciente, realizar o exame físico do mesmo, fazer os diagnósticos de enfermagem e realizar as suas devidas prescrições, e por ultimo fazer a avaliação dos resultados.

Diagnósticos de enfermagem
Os principais diagnósticos de enfermagem de um paciente com doença biliar podem estar associados aos seguintes domínios:
Nutrição.
Risco de volume de líquidos deficiente associados a vômitos e diarréia no pós-operatório.
Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais, relacionada com a secreção biliar inadequada.
Segurança/proteção
Dor e desconforto agudo relacionados com a incisão cirúrgica.
Dor relacionada à doença (Colecistite).
Integridade tissular prejudicada associada à doença (Colecistite).
Risco para infecção relacionado ao procedimento cirúrgico.
Eliminação/troca
Troca gasosa prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta.
Percepção/cognição
Déficit de conhecimento a respeito das atividades de auto-cuidado relacionados com os cuidados com a incisão cirúrgica, modificação na dieta, medicamentos e sinais e sintomas relatáveis (exemplo febre, sangramento, vômitos).

Ações no pré-operatório
O paciente deve ser instruído pelo enfermeiro a evitar o tabagismo para diminuir eventuais complicações respiratórias, deve ser feito todo o procedimento de humanização para promover o conforto físico e psicológico ao mesmo, ele também deve ser instruído a evitar medicamentos como a aspirina ou outros medicamentos populares que possam alterar os fatores de coagulação. O enfermeiro deve registrar se há histórico de doenças pulmonares e identificar problemas respiratórios prévios como ruídos tosse persistente, ou ausência desse reflexo etc. A freqüência respiratória deve ser monitorada assim como todos os outros sinais vitais, o enfermeiro deve também garantir uma boa anti-sepsia para que não haja nenhuma complicação.

Ações no pós-operatório
Logo após a cirurgia o paciente deve ser colocado em posição de fowler baixa, Para aliviar a dor devem ser administrados agentes analgésicos conforme prescrição médica, o paciente deve ser ajudado a mudar de posição e deambular quando necessário.
Complicações respiratórias são comuns, principalmente nos pacientes idosos e obesos, sobretudo nas cirurgias não-laparoscópica devido à incisão alta no abdome.
Quanto ao estado nutricional o paciente deve ser encorajado pelo enfermeiro a manter durante certo tempo, uma dieta rica em carboidratos e pobre em lipídios sendo que a ingestão desses nutrientes deve ser retomada gradativamente.
O enfermeiro deve informar o paciente sobre freqüentes distúrbios relacionados ao pós-operatório, distúrbios como diarréia que pode ocorrer devido ao constante gotejamento de bile após a retirada da vesícula, geralmente esse problema cessa de uma semana a um mês, também é comum relatos de náuseas e vômitos e os devidos cuidados devem ser realizados para evitar complicações. Ao receber alta, o paciente deve ser instruído sobre a importância do alto cuidado e como realizá-lo, sobre a importância da observação de sinais de infecção, inflamação, sangramento etc. e que esses sinais devem ser reportados ao cirurgião. Durantes as visitas domiciliares o enfermeiro deve ficar atento a todos esses sinais para que a recuperação do paciente seja rápida e satisfatória.

Resultados das implementações de enfermagem
Deve ser avaliado se o paciente reporta diminuição da dor, demonstre função respiratória adequada, exibe integridade normal da pele, obtém alivio da intolerância nutricional e que tenha ausência de complicações. Esses resultados são sinais de que toda a assistência de enfermagem foi feita de maneira correta culminando no bem estar do paciente e em sua plena integridade preservada.

 

 

 

 

 

 

domingo 21 novembro 2010 08:02



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